Bel Fıtığı Tedavisi Ankara
Bel ağrısı, bacak ağrısı ile ya da bacak ağrısı olmaksızın görülen ağrı, kas gerginliği ve katılık olarak tanımlanmaktadır. Çalışmalar, yaşam boyu sıklığının %84 olduğunu göstermektedir.
Bel ağrısı en sık doktora başvuru nedenleri arasındadır.
Disk herniasyonu yani diskin fıtıklaşması, bulging, protrüzyon ve ekstrüzyon olarak sınıflandırılabilir.
Bel fıtığına bağlı sinir basısı.
Disk fıtıklaşması en sık L4-5, L5-S1 düzeylerinde görülür. L5 ve S1 sinir kökleri en sık etkilenen köklerdir.
Bel Fıtığı Nedir?
Omur kemikleri arasında disk olarak isimlendirilen bir yapı mevcuttur. Disk, çekirdek ve çekirdeğin çevresinde bulunan annulus fibrozus denilen kılıftan oluşur. Fıtık, çekirdeğin çevresini saran kılıftan dışarı çıkmasıdır. Bel bölgesinde bulunduğunda bel fıtığı, boyun bölgesinde olduğunda boyun fıtığı olarak isimlendirilir. Bel fıtıklarının %90’ı, ameliyatsız yöntemlerle düzelebilmektedir. Ankara Dr. Soytürk bünyesinde bel ve boyun fıtığı ile benzer hastalıklar ameliyatsız tamamlayıcı tıp yöntemi uygulamalarıyla tedavi edilebilmektedir.
Bel Fıtığı Nasıl Oluşur? Bel Fıtığı Tedavisi
Diskte ilk olarak biyokimyasal değişiklikler olur. Yaşla birlikte diskin yapısında bulunan kollajenin tipi de farklılaşır. Biyokimyasal değişikliklerin üzerine travmanın da eklenmesiyle diskteki dejenerasyon hızlanır. Annulus fibrozusta küçük küçük yırtıklar oluşur. Tekrarlayan rotasyonal zorlanmalarla bu yırtıklar birleşir. Çekirdek bu yırtıklardan çıkarak hernie olur yani fıtıklaşır. Hareketliliğin azalması ve tek bir seviyede oluşan bu fıtıkla mekanik denge bozulur ve komşu omurların üzerine daha fazla yük binmesine neden olur. Bir üst veya alttaki disklerde dejeneratif değişiklikler oluşmaya başlar.
Bel Fıtığı Ağrısı Nasıldır? Bel Fıtığı Tedavisi
Hastaların çoğu 30-50 yaşları arasındadır. Ana yakınma bel ve bacak ağrısıdır. Ankara’da bulunan kliniğimize bel fıtığı tedavisi için başvuran hastalar çoğu kez, önceden var olan hafif bel ağrılarının bir zorlama ile arttığını ve bacaklarına indiğini ifade ederler. Ağrı öksürme, hapşırma, ıkınma ve bel hareketleriyle artar. Bir kısım hasta oturmak yerine ayakta durmanın daha az rahatsız edici olduğunu ifade eder. Yatmakla yakınmalar azalır. Ağrı uyluk arka yüzünden ayak iç ya da dış yüzüne doğru yayılır.
Bel Fıtığında Bacakta Çekme Olur mu?
Fıtık büyükse bazı hastalarda vel ağrısı azdır veya hiç yoktur, buna karşın bacak ağrısı daha belirgindir. Ağrı ile birlikte hasta, bacaklarındaki uyuşma, karıncalanma, keçeleşme, kuvvetsizlik ve incelmeden yakınabilir. Hastalar bacakta gerilme ve çekilmeden şikâyet ederler. Hasta ayakta dik durmakta zorluk çeker. Hafif öne eğilince ve bazen ağrısız yana eğilere durur. Bel çukuru düzleşmiştir. Omurga çevresindeki kas gerginliği artmıştır.
Ankara’da Bel Fıtığı Tedavisi Yapan Yerler
Bel fıtığı tedavisi konservatif (ameliyat dışı yöntemler) ve cerrahi olmak üzere iki başlık altında toplanabilir. Konservatif tedaviyle olguların %70-90’ında iyileşme olduğu bildirilmiştir. Bel ağrılı hastalar yapılan tedaviyle genellikle 1-6 haftada işlerine geri dönebilirler. Hastalara ortalama üç günlük yatak istirahati önerilir. Yatak istirahati çok kısa tutulmalıdır. Yatan hastaların omurga kemik mineral yoğunluğu haftada yaklaşık %0,9 azaldığı tespit edilmiştir. Hasta diz altına konulan yastıklarla kalça bükülü olacak şekilde sırt üstü veya ağrısız tarafına yan olarak yatmalıdır. Tedaviye ağrı kesici, kas gevşetici ve yüzeyel ısı uygulamaları eklenebilir. Kas gücünü artırmak için sırt ve karın kasları egzersizlerine başlanılmalıdır. Pasif ekstansiyon egzersizi ile disk içindeki basınç artırmadan diskin geriye dönmesini sağlar ve sinir kökü basısının azaltır. Şiddetli ağrısı olan hastalar epiduran enjeksiyon uygulanabilir.
Bel fıtıklarını tedavisinde etkin bir tedavi de elle fizik tedavi yani manuel terapidir. Manuel uygulamalar ile, eklem yüzeylerinin birbirinden ayrıldığı ve eklem aralığında ve omurgada disk içindeki basıncın azaldığı bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Özellikle erken dönemde ağrıyı azaltmakta ve işlevsellikte artış sağlamakta etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Ankara Minel Klinik bünyesinde, modern batı tıp tedavileri, geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları bel fıtığı tedavisinde birlikte kullanılmaktadır.
Bel Fıtığı hastasının öyküsü nasıldır?
Öykü, lomber diskopatiye bağlı bel ağrısını, diğer bel ağrısı sebeplerinden ayırmaya yardımcıdır. Lomber diskopatiye bağlı ağrı klasik olarak kuşak benzeri olarak tanımlanmakta olup lomber fleksiyon (öne eğilme) ile kötüleşmektedir. Ancak, bu her zaman geçerli değildir. Ağrı tek yönlü olabilir, kalçaya ya da bacağa doğru yayılabilir. Öksürme, aksırma ve ıkınma gibi beyin-omurilik sıvısındaki basınç değişikliklerinde artabilir. Hastaların yarısından fazlası ağrının başlamasına sebep olabilecek herhangi bir neden olmadığını bildirmektedir. Yaklaşık %20’si ağır kaldırma, %10 kadarı da rotasyonel bir gövde hareketi öyküsü vermektedir.
Geri kalan daha küçük oranlardaki nedenler ise; travma, sportif aktivite, öne eğilme, üşütme, kötü oturma pozisyonu şeklindedir. Disk probleminin durumuna göre ağrının tipi ve yayılımı değişir. Belde lokal olarak başlayabilir ve bir süre sonra kalçaya doğru yayılabilir. Ağrı uyluğa ve ayağa da yayılım gösterebilir. Bazı hastalarda ise hiç bel ağrısı olmadan, direk siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir.
Hastanı şikayetinin ayrıntılı hikâyesi tanı için çok değerlidir.
Öykü sırasında ‘kırmızı bayrakları’ ve potansiyel ‘sarı bayrakları’ belirlemek önemlidir. Altta yatan malignite, enfeksiyon, çökme kırığı gibi ciddi bir sebep olduğunu düşündüren hikâye ‘kırmızı bayraklı’ olarak tanımlanır. Bu bulguların varlığında daha ileri tetkikler yapılması gerekir.
Kırmızı bayraklar: Öykü ve muayenede özel dikkat ve bazen de çabuk davranmayı gerektiren patolojik semptom ve bulgular;
- Ciddi bel ağrıları olan 20 yaşın altındaki çocuklar veya 55 yaşından geç başlangıç,
- Şiddetli travma hikayesi,
- Sürekli, ilerleyici gece ağrısı,
- Sırt ağrısı,
- Kanser öyküsü,
- Sistemik steroidler,
- İlacın kötü kullanımı, HIV enfeksiyonu,
- Açıklanamayan kilo kaybı,
- Ateş,
- Sistemik hastalık,
- Yaygın nörolojik semptomlar (including cauda equine syndrome),
- Harekette inatçı ciddi kısıtlanma,
- Hafif hareket ile şiddetli ağrı,
- Yapısal deformite,
- İdrar yapmada zorluk,
- Anal sfinkter tonus kaybı veya fekal inkontinans, eyer tarzında anesstezi,
- Yaygın ilerleyici motor güçsüzlük veya yürüyüş bozukluğu.
Hastalığın gidişatını belirlemede hastanın anlattıklarından alınan veriler önemlidir.
Ağrı hakkındaki spesifik faktörleri açıklamanın yanı sıra anamnez almanın bir amacı da hastanın bakış açısını ve hastalıkla ilgili deneyimini öğrenmektir. Hastalıkla ilgili gidişatı belirlemede psikososyal faktörler değerlidir ve bunlar ‘sarı bayraklar başlığı altında toplanır. Sarı bayraklar ağrının kronikleşmesinde ve uzun dönemde disabilite gelişmesinde belirleyici faktörlerdir. Klinisyen bunların varlığında daha dikkatli davranmalıdır.
Sarı bayraklar
- İş memnuniyetsizliği,
- Ağrı için katastrofik düşünce paterni,
- Depresyon varlığı,
- Uzun süreli istirahat.
Lomber Diskopatide Fizik Muayene Nasıl olmalıdır?
Fizik muayenenin temel basamakları inspeksiyon(gözle muayene), palpasyon(dokunarak muayene), eklem hareket açıklığı ve nörolojik muayenedir. Lomber diskopatiye yönlendiren bazı özel testlerin de tanıda önemi vardır.
İnspeksiyon:
Kas dengesizliği ve yapısal anormalliklerin saptanması açısından tüm postürün gözle muayenesi yapılır. Omurga fizyolojik eğrilikleri, kalça, diz ve ayak pozisyonları gözlenir. Bel çukurunun azalması lomber diskopatiye sekonder gelişebilecek paravertebral kas spazmını, artması ise abdominal kas zayıflığını düşündürür. Omuzların seviyesi, omurga, leğen kemiği, kollar ve bacaklar değerlendirilir. Yana doğru eğilmeler yapısal skolyoza bağlı olabileceği gibi lomber diskopatiye bağlı fonksiyonel skolyozlar da olabilir. Nörolojik ve eklem problemleri açısından yürüyüş incelenir. Antaljik ağrı, kısa bacak yürüyüşü, düşük ayak gibi patolojik yürüme paternleri değerlendirilir.
Palpasyon:
Hasta ayakta iken leğen kemiği yükseklik farkı açısından değerlendirilir. Yükseklik farkının nedenlerinden biri lomber diskopatiye bağlı gelişebilen fonksiyonel skolyozdur. Omurga çıkıntıların yanlarında bulunan kasların palpasyonu tonus değerlendirmesi açısından önemlidir. Sonrasında hasta yüzükoyun yatırılarak yüzeyel kasların gevşemesi sağlanır ve multifidus kası gibi derin kasların palpasyonuna geçilir. Hassas noktalar ve kas spazmlarına bakılır.
Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirmesi:
Hasta ayakta iken öne fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve gövde rotasyonlarına bakılır. Farklı düzlemlerde yapılan omurga hareketleri sırasında belde ağrı oluşabilir ve bu bize lomber disk herniasyonunun lokalizasyonu hakkında fikir verir.
Bel fıtığı; Lomber omurganın hareket açıklığı değerlendirilmesi.
Özel Testler
Düz bacak germe testi:
Hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda olacak şekilde bacak ayaktan tutularak kaldırılır. Ağrı başladığı zaman açısı ve ağrı dağılım not edilmelidir. Belden bacağa yayılan ağrı olursa test pozitif kabul edilir
Lasegue testi:
Hamstring kas kısalığı ve L5-S1 kök irritasyonunu ayırmada yardımcıdır. Eğer hastada hamstring kısalığı varsa düz bacak germe testi sırasında kısıtlılık olur, bacak arkasında gerilme olur. Ağrının başladığı, gerilmenin olduğu noktada bacak 10 cm kadar aşağı indirilir ve ayak dorsifleksiyona getirilir. Bacağa yayılan ağrının tekrar oluşması kök irritasyonunu doğrular.
Femoral sinir germe testi:
Hasta yüzüstü yatarken diz ekstansiyonda olacak şekilde kalça hiperekstansiyona getirilir. Belde ve uyluğun ön yüzünde ağrı olması lomber diskopatiye sekonder L3, L4 kök basısına işaret eder.
Çapraz düz bacak germe testi:
Ağrı olmayan bacağa düz bacak kaldırma testi yapılır ve ağrılı bacakta radikular ağrının olması durumudur. Özgüllüğü yüksek bulunmuştur. Geniş tabanlı disk herniasyonlarında pozitifdir.
Bowstring testi:
Düz bacak kaldırma testi sırasında ağrının ortaya çıktığı noktada diz 20 derece fleksiyona getirilir ve her iki elle popliteal bölgeye basınç uygulanır. Ağrı tekrar oluşursa test pozitiftir.
Valsalva manevarsı:
Ikınma ile hastanın radikular ağrısının olması testin pozitif olduğu anlamına gelir.
Milgram testi:
Hasta sırtüstü yatarken dizler ekstansiyonda olacak şekilde bacaklarını 5 cm kadar yerden kaldırır. Bu pozisyonunu 30 sn koruyamaması ve belde ağrı hissetmesi ekstratekal veya intratekal spinal patoloji olduğunu düşündürür.
Naffziger testi:
Hasta ayakta veya otururken muayene eden kişi hastanın arkasına geçer ve parmakları ile jugular vene basınç uygular ve hastadan öksürmesini ister. Bu şekilde intraspinal sıvı basıncı artar. Belde veya bacakda ağrı ortaya çıkması sinir kökü irritasyonunu gösterir.
Brudzinski-kernig testi:
Hasta sırtüstü elleri başın arkasında yatarken çenesini göğsüne değdirmeye çalışır. Ağrının olması meningeal irritasyon veya sinir kökü basısı anlamına gelir.
Hoover testi:
Hastanın temaruz yapıp yapmadığını anlamaya yarayan bir testtir. Hasta sırtüstü yatarken hastanın her iki topuğu kavranır ve hastadan şikâyeti olan bacağını yukarıya kaldırması istenir. Hasta çabalıyorsa karşı bacağını yere doğru bastırarak destek almaya çalışır. Karşı ayakta aşağı doğru itme hissedilmiyorsa hastanın çabalamadığı anlaşılır.
Burns testi:
Hasta sedye veya sandalye üzerinde diz çöker. Elleriyle yere değmesi istenir. Hastada bir endişe uyanması veya yapamaması hastanın temaruz yaptığını gösterir.
Nörolojik muayene:
Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinde reflekslere, kas gücüne ve duyu kaybına bakılır. Kas gücü 0-5 arasında değerlendirilerek motor muayene yapılır. Duyu muayenesinde hafif dokunma ve iğne batırma duyularına bakılır.
Lomber Diskopatide görüntüleme yöntemlerinin yeri nedir?
Öykü ve fizik muayene sonrası spesifik patolojinin doğrulanmasına ihtiyaç varsa, lomber omurga, görüntüleme yöntemleri ile incelenir.
Radyografi:
Lomber omurga patolojilerinde ilk görüntüleme yöntemidir ama duyarlılık ve özgüllükleri düşüktür. Lomber disk hastalığını destekleyen bulgular lordozda düzelme ve intervertebral disk aralığının azalmasıdır.
Manyetik Resonans Görüntüleme:
MRI lomber disk hastalığını değerlendirmede sıklıkla tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Ionize radyasyon kullanmaması ve yumuşak dokuları iyi görüntülemesi avantajlarındandır.
Bel fıtığı; MRI sıklıkla tercih edilir.
MRI çok hassas bir test olmasına rağmen ağrı kaynağını kesin olarak belirlemede özgül değildir. Bel ağrısı olmayan pek çok kişide MR’da disk hastalığı saptanabilir.
Enfeksiyon semptomları, progresif nörolojik kayıp, tümör şüphesi, major akut bir hasar olmadıkça bel ağrısının değerlendirilmesinde başlangıçta MR incelenmesi uygun bir yaklaşım değildir.
Bilgisayarlı Tomografi:
Kemik dokusu ile özellikle kortikal kemik ile ilgili ayrıntılı bilgi veren bu tetkik ile lomber disk herniasyonu değerlendirmede hastaların çoğu yanlış pozitif veya negatif sonuçlar alabilmektedir. Anatomik yapıların görüntülenmesinde rezolusyonu daha iyi olduğundan lomber disk hastalığını değerlendirmede MRI bilgisayarlı tomografinin yerini almıştır. Pacemaker, anevrizma klipsleri gibi MRI çekimine engel teşkil edecek hastalarda kullanılabilir.
Miyelografi:
Miyelografi, tekal keseye iyotlu kontrast madde verildikten sonra çekilen radyografidir. Miyelografi sinir kökleri üzerindeki gizli basıları ve kemik detayları daha iyi gösterir. Miyelografi ayrıca fleksiyon ve ekstansiyonda olduğu gibi lomber omurganın dikey ağırlığa maruz kaldığı pozisyonda da görüntüleme imkânı verir.
BT Miyelografi:
Kontrast madde enjeksiyonu sonrası bt görüntülemenin yapılmasıdır. Bu durum aksiyel kesitsel incelemelerde, dural kese ve çevresindeki yapıların arasındaki farklılıkların ayırt edilmesinde bir anantaj sağlar.
Üç Boyutlu MR Miyelografi (3B-MRM):
Son yıllarda MRG teknolojisindeki gelişmeler ile non-invazif olarak miyelografi yapmak mümkün hale gelmişdir. MRM ile hiperintens subaraknoid sıvı sinyalini kullanarak nörol yapılar görüntülenir. 3B-MRM’nin konvansiyonel mrı ile karşılaştırıldığı bir çalışmada 3b-mrmnin çekim süresinin kısa olduğu, kolayca rutin mrıa eklenebileceği ve lomber disk hastalığı tanısında değerli bir yöntem olabileceği belirtilmiştir. Ve çok seviyeli disk herniasyonu olan olgularda semptomlara sebep olan en önemli disk düzeyini hızla ve kolayca belirlememizi sağlayarak yararlı olabileceği vurgulanmıştır.
Diskografi:
İyotlu kontrast madde intervertebral disk alanına verilir sonra radyografi çekildir. Şüpheli semptomu olan diskler kontrol diskle beraber enjekte edilir. Genel populasyondaki asemptomatik görüntüleme anormalliklerinin yüksek insidansı, görüntülenen bir anormalliğin ağrı sebebi olduğunu ispat etmeyi güçleştirmektedir. Diskografinin en önemli yönü, enjeksiyon sırasında disk alanının basıya uğraması ile hastanın semptomlarının niteliğini ve yerini ortaya çıkarmasıdır. Bununla birlikte diskografininin negatif olması kesin olarak diskojenik ağrıyı dışlamaz.
Elektromiyografi:
Eletromiyografi, lomber disk hastalığına bağlı radikülopatiyi değerlendirmede fizyolojik ölçümler yaparak, nörojenik değişiklikleri izlemek ve sinir hasarını saptamak açısından, duyarlılığı ve yüksek özgüllüğü ile yararlı bir yöntemdir. Görüntüleme çalışmalarında, hangi anatomik lezyonun fizyolojik olarak önemi olduğunu saptamada yararlıdır.