Tekrarlayan gebelik kaybı nedir?
Tekrarlayan gebelik kaybı
Tekrarlayan gebelik kayıpları klinik tanısı konmuş birbirini izleyen üç veya daha fazla sayıda gebeliğin 20. Gebelik haftasından önce kaybedilmesidir. 12 haftanın altında ise düşükler erken düşük, 12 hafta üstünde ise geç düşük denilir. Daha önce hiç sağlıklı doğum gerçekleştirmemiş ise birincil, daha önce yaşayan bebeği varsa ikincil tekrarlayan gebelik kaybı denilir.
Tekrarlayan gebelik kaybı hangi sıklıkta görülür?
Tüm gebeliklerin %15 i düşükle sonuçlanır. Bu düşüklerin %80 i ilk üç ayda görülür. Bazen hasta düşük yaptığını fark etmeyebilir. Adet günü 3-5 gün geçmesi ile kanama başlar ve hasta adet gecikmesi olduğunu düşünür. Yaşla birlikte düşük riski artar. Üreme çağındaki kadınların tekrarlayan gebelik kaybı ile karşılaşma olasılığı %2-3’tür. Tekrarlayan gebelik kaybı bu durumu yaşayan çift içinde, bu konu ile uğraşan hekim içinde zor bir durumdur. Çünkü hangi testler yapılırsa yapılsın yaklaşık %50 hastada tanı konulamaz.
Tekrarlayan gebelik kaybı nedenleri nelerdir?
1- Genetik bozukluklar:
Erken gebelik kayıplarının %70 inden sorumludur. En sık görülen trizomiler (13, 16, 18, 21, 22) , 2. Sık görülen neden turner sendromudur(45x). İlk gebelikte genetik anomali tespit edilmesi durumunda sonraki gebelikte tekrarlama olasılığı %70 e çıkar.
2- Rahime ait nedenler:
Tekrarlayan gebelik kayıplarının %15 nedeni rahime ait patolojilerdir. Bu nedenle olan gebelik kayıpları gebeliğin 12. Haftasından sonra olma ihtimali yüksektir. Tekrarlayan gebelik kayıplarında En sık görülen rahim anomalisi uterin septumdur. Rahim içine yerleşik veya kas tabakasında yer alan büyük miyomlar, polipler tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olabilir. Uterusa yapılan istenmeyen gebelik kürtajı, doğum sonrası kürtajlar gibi aletle yapılan müdahaleler yapışıklıklara sebep olabilir. Bu yapışıklıklarda tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olabilir. Bunun sıklığının %5 olduğu tahmin edilmektedir. Rahim ağzında yetmezlik doğum sonrası yırtıklara, rahim ağzına yapılan LEEP gibi işlemlere veya kollajen yetmezliğine bağlı olabilir. Bu durumda ilerleyen gebelik haftalarında düşük ya da erken doğum görülebilir.
3- Hormonal nedenler:
Luteal faz defekti denilen durum yumurtlama sonrası salgılanan progesteronun yetersiz salgılanması veya reseptör defektine bağlı oluşan bir sıkıntıdır. Gebeliğin 8. Haftaya kadar devamı için yumurtalıktan progesteron hormonu yeterli salgılanmalıdır. Progesteronun miktar veya işlevsel yetersizliği 4-7 hafta gibi erken düşüklere neden olur.
PCOS olan hastalarda hiperinsülinemi, artan homosistein düzeyleri, yüksek LH hormonu, testosteron artışı gebelik düşükleri ile ilişkilidir. PCOS hastalarının %40-55’inde görülen tekrarlayan gebelik kayıplarında verilen şeker ilaçları ile düzelme sağlanabilir. Otoimmün tiroid hastalığı olan (hashimato) kadınlarda gebelik kayıp riski yüksektir.
Hiper prolaktinemi dediğimiz süt salgılabnmasına neden olan prolaktin hormon fazlalığı korpus luteum fonksiyonun bozarak tekrarlayan gebelik kaybına neden olur. Fakat verilen tedavinin bir faydası gösterilemediği için gebelik öncesi rutin prolaktin taramasına gerek yoktur.
4- Bağışıklık sistemi ile ilgili problemler:
Otoimmün hastalıklar tekrarlayan gebelik kayıplarının %15 inden sorumludur. Bunlar içinde en sık antifosfolipid antikorlarıdır. Bunlar lupus antikoagulanı ve antikardiyolipin antikorları damar duvarına, trombositlere karşı oluşur. Plasenta damarlarında tıkanıklıklara neden olarak 12. Hafta üstü gebelik kayıplarına neden olur. Hastalarda gebelik zehirlenmesi, gelişme geriliği, 34 hafta altında erken doğum, açıklanmayan fetal ölüm nedeni olabilirler. Bazen annenin bağışıklık sisteminde oluşan bazı antikorlar bebeği yabancı cisim algılayarak düşüğe neden olabilir.
5- Trombofililer:
Trombofili artan trombus oluşumu ile plasental damarlarda tıkanıklık ve bunun sonucu olarak fetal ölümle ilişkilidir. Fetal ölüm genelde 12. Hafta üzerindedir. Faktör V leiden eksikliği ve protrombin mutasyonu en sık görülen kalıtsal trombofili nedenidir. Bunun dışında antitrombin 3 eksikliği, protein C eksikliği, protein C rezistansı, protein S eksikliği, hiperhomosisteinemi diğer trombofili nedenleridir.
6- Enfeksiyonlar:
Bazı virüs ve bakteri anfeksiyonları tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olabilir. Bunlart arasında en fazla suçlanan bakteryel vajinozis, klamidya, ureaplazma, mikoplazma, toxoplazma, listeria monositogenes enfeksiyonudur. Kesin ilişki tespit edilmediği için Tekrarlayan gebelik kayıplarında rutin vajinal klamidya, mikoplazma, bakteriyel vajinoz taramasına gerek yoktur.
7- Over rezervinin azalması:
Nedeni açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarında adetin 3. Günü FSH ve E2 daha yüksek bulunmuştur. Bu hormonların yükselişi yumurta kalitesini olumsuz etkiler. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı olan hastanın yaşına bakılmadan adet dönemlerinde FSH ve E2 hormon bakılması gerekir.
Tekrarlayan gebelik kayıpları tanısal değerlendirmesi nasıldır?
1- Öykü:
- Düşüğün hangi haftada olduğu ve kalp atımı izlenip izlenmemesi,
- Düşüklerde yapılan tanısal testler var mı,
- Tedavi de neler yapılmış,
- Sistemik bir hastalığı var mı,
- Ailesinde kronik hastalık veya genetik hastalık, benzer düşük öyküsü var mı.
2- Muayene:
- Fizik muayene ile sistemik bir hastalşık bulguları var mı,
- Pelvik muayene:
-Genitel sistem anomalisi var mı,
-Rahim içi yapışıklık, septum, polip, miyom gibi patolojiler var mı,
-Vajinal ve servikal enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.
Hasta obez ise diyet ve egzersiz planlanmalı, sigara alkol gibi alışkanlığı varsa bırakmalıdır.
3- Laboratuar testleri:
- Genetik testler anne, baba ve düşük materyalinden yapılır.
- Rahimde bir sıkıntı düşünülüyorsa HSG,ofis histereskopi, sonohisterografi, laparoskopi, MRI ile değerlendirme yapılır.
- Endokrin nedenler için TSH, antitroid antikorları, glukoz tarama testi, prolaktin, LH, androjen ve insülin direnci, progesteron ve endometrial biyopsi yspılabilir.
- trombofili için faktör v leiden mutasyonu, APCR, protein S, protein C, homosistein, MTHFR mutasyonu, G20210A mutasyonu bakılır.
- Antifosfolipid antikor sendromu için antikardiyolipin Ig G ve Ig M, lupus antikoagulanı bakılmalıdır.
- İmmünolojik sebep düşünülüyorsa ANA, NK hücreler, sitokinler, HLA-G, D1, DR-3 bakılır.
- Over rezerv için adetin 3. Günü FSH ve E2 bakılır FSH 15, E280üzerinde ise sebep olabilir.
- Enfeksiyon servikal ve vajinal kültür alınır. Seroloji yapılır.
Tekrarlayan gebelik kayıplarında tedavi yaklaşımı nedir?
- Genetik nedenler tekrarlayan gebelik kayıplarının %3-5 ini oluşturur. Anne, baba veya düşük materyalinde genetik problem tespit edilirse genetik danışmanlık, tüp bebek tedavisi ve PGT önerilmelidir.
- Rahim içinde septum, yapışıklık tespit edilirse bunun düzeltilmesi, rahim ağzında yetmezlik varsa serklaj atılabilir. Doğumsal anomali varsa duruma göre aileye danışmanlık verilmelidir.
- Hipotiroidi varsa onun ilaçla tedavisi, steroid tedavisi veya IVIG, pcos varsa şeker ilacı ve yumurtalıkları uyarma tedavisi, luteal faz yetmezliği düşünülüyorsa progesteron desteği yapılmalıdır.
- Trombofili tespit edildiğinde aspirin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, folik asir ve Vit B12, B6 verilmelidir.
- Antifosfolipid antikor sendromu düşünülürse aspirin, düşük moleküler ağırlıklı heparin ve IVIG verilebilir.
- İmmünolojik bir sebep düşünülüyorsa prednizolon, immünoterapi, IVIG verilir.
- Over rezerv testlerine problem varsa sadece izlem yapılır.
- Enfeksiyon şüphesinde uygun antibiyotiklerle tedavi yapılmalıdır.