Dış Gebelik Nedir?

  • Ekim 1, 2019

Dış Gebelik Nedir?

Dış Gebelik Nedir

Dış gebelik sperm ve yumurta birleştikten sonra oluşan embriyonun rahim zarı dışında başka bir bölgeye yerleşmesi durumudur. En sık fallop tüplerine yerleşir (%95). Sıklığı %1-2 görülür. Gebeliğe bağlı bütün anne ölümlerinin %10 unu iken, ilk 3 ayda görülen anne ölümlerinin en sık sebebidir. Gebeliğin erken haftalarında normal gebelik benzeri belirtiler verir. Adet gecikmesi arkasından yapılan kan, idrar testleri pozitif olur. Sonrasında yerleştiği bölgeye göre kanama, ağrı gibi bazı şikayetler başlar. Erken tanı alırsa ameliyat gerektirmeden ilaçla tedavi edilebilir.

Dış gebelik nedenleri nelerdir? Dış Gebelik Nedir

Dış gebelik spermin yumurtaya ulaşmasını etkilemeyen fakat embriyonun rahim içine taşınmasını bozan her türlü etiyolojiye bağlı oluşabilir. Tüplerin doğal embriyo taşınmasını sağlayan hareketi bozulmuştur.

Dış gebelik kimlerde daha sık rastlanır? Dış Gebelik Nedir

  1. Tubal veya yumurtalık cerrahisi: en yüksek risk faktörüdür. 21 kat dış gebelik riskini artırır. Tüplerde veya çevresinde yapışıklık oluşturan ve hareketini bozan her durum dış gebelik riskini artırır. En sık yumurtalıklara kist için yapılan cerrahi girişimler, apendektomi gibi ameliyatlar yapışıklığa sebep olabilir.
  2. Tüp ligasyonu başarısızlığı: ikinci en sık dış gebelik nedenidir. 9 kat riski artırır. Bipolar koterle yapılan koterizasyon işleminin başarısız olma olasılığı en yüksektir.
  3. Daha önce geçirilmiş dış gebelik öyküsüriski 8 kat artırır.
  4. Anne karnında DES maruz kalmakrahim ve tüp anatomisini bozarak dış gebelik riskini artırır.
  5. Geçirilmiş enfeksiyon(salpenjit)kadınlarda cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bir uzantısı olarak tüpler tutulur. En sık klamidya, gonore, mikoplazma gibi etkenler PID etkenidir. Bu gibi enfeksiyonlar tüpten sperm geçişini bozacak kadar hasar verirse kısırlık, sadece yapışıklık yaparsa dış gebelik riski artar. Enfeksiyon atağı tüplerde zarar vermeye başlar. Atak sayısı arttıkça kısırlık riski de artar.
  6. Endometriozis: geçirilmiş enfeksiyon ve cerrahi gibi tubal yapışıklık ve tüp hareketini bozarak dış gebelik veya kısırlık nedeni olabilir.
  7. Kürtaj veya doğum sonrası gelişen enfeksiyonlar. Usulüne uygun ve steriliteye dikkat edilerek yapılan normal bir kürtaj işlemi sayısı ne olursa olsun sonradan gebe kalmayı ve dış gebelik riskini etkilemez.
  8. Hormon ilaçları: bunlar içinde ertesi gün hapları, progestin içeren doğum kontrol hapları ve tüp bebekte kullanılan ovulasyon indüksiyon ilaçları
  9. Spiral (RIA):spiraller yumurtlamayı etkilemeden gebeliği engelleyen bir yöntemdir. Dış gebelik riskini artırmazken gebelik olduğunda bunun dış gebelik olma ihtimalini %5 artırır. Hormonlu spiraller tüp hareketini bozarak dış gebelik riskini %15 artırır.
  10. İnfertilite
  11. Pelvik enfeksiyonlar.
  12. Multiple partner.
  13. Sigara riski 2 kat artırır, bunu tüplerin hareketini bozarak yapar.
  14. Vajinal duş.
  15. İlişki yaşının 18’den küçük olması.

Dış gebelik hangi sıklıkta görülür?

Değişik popülasyonlarda görülme sıklığı da değişiktir. Görülme oranı %1-2 arasındadır. Son 20 yılda giderek görülme sıklığı artmaya başlamıştır. Bazı ülkelerde 3 kat artış görülmektedir. Görülme yaşı genelde 35 yaş ve sonrasında olur.

Dış gebelik neden artıyor?

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların sıklığı giderek artmakta ve bunların antibiyotiklerle etkin tedavisi yapılmaktadır. Antibiyotikler tüplerin ileri derecede hasar görmesine engel olur. Bu nedenle tüp pasajı mevcuttur ve hasta gebe kalabilir. Fakat hareketi bozulduğu için dış gebelik riski artar.

Dış gebelik hangi bölgelerde görülür?

%95 tüp de yerleşir. En sık tüpüm ampullası, %12 istmus, %5 fimbrial uç yerleşimlidir. %1,5 karın boşluğunda, %1 yumurtalıkta, %1 den az servikal yerleşimlidir. Tüp yerleşimli bir dış gebelik kendiliğinden rezoebe olabilir, tubal abort veya tüp rüptürüne neden olabilir. Tubal abort en sık ampullada, rüptür en sık istmus yerleşimli ise görülür. Bört durumunda plasenta tam ayrıldı ise kanama olmaz. Plasenta hala içerde kaldıysa kanama devam eder.

Dış gebelik hangi belirtiler vardır?

Çok erken haftalar sağlıklı bir gebelik gibi başlar. Adet gecikmesi ve gebeliğin diğer belirtileri vardır. En sık izlenen abdominal ağrı %90 görülür. Bu ağrı tüpün gerilmesiyle olur. Adet gecikmesi arkasından anormal bir kanama olabilir. Bazen rüptüre bağlı oluşan kanama diaframı irite ederek omuz ağrısı yapabilir. Kanama olmadıkça hastada hipotansiyon görülmez. %50 hastada pelvik bölgede ele gelen kitle vardır. Uterus genelde normal boyutlardadır.

Dış gebelik nasıl tedavi edilir?

1-Sadece izlem: tubal gebeliklerde, kanama ve rüptür bulgusu yoksa ve kitle 3,5 cm’den daha küçükse uygulanır. Bu hastalarda bhcg seviyesi düşer. Başarısı %70’tir.

2-İlaç tedavisi, metotrexat: Metotrexat uygulaması kitlenin 4 cm’den küçük olduğu, bhcg nin çok yüksek olmadığı, fetal kalp atımının izlenmediği, hemodinamik durumun stabil olduğu hastalarda uygulanır. İki şekilde verilir;

  • Tek doz; 50mg metrekareye göre verilir.4. güne kadat bhcg hormonu yükselir, sonrası yükselmeye başlar. 7. Gün ve 4. Gün bhcg ölçümü arasında %15 lik bir düşüş görülmelidir. Bu düşüş izlenmezse doz tekrarlanmalıdır. Bhcg düşmezse cerrahi planlanır.
  • Multiple doz; 1, 3, 5, 7. Günlerde metotrexat, 2, 4, 6, 8. Günlerde folinik asit(lökoverin) uygulanır. 4,5,6,7 ve 8. Günlerde bhcg ölçülür. Ne zaman %15 düşüş görülürse tedavi sonlandırılır. Haftalık bhcg takibine geçilir.

Metotrexatın kullanılmaması gereken durumlar nelerdir?

  • Emzirme dönemi,
  • Böbrek yetmezliği,
  • Mide ülseri,
  • Kronik karaciğer hastalığı,
  • Kan hastalıkları,
  • İmmünsüpresyon,
  • İlaca karşı aşırı hassasiyet.

Metotrexatın yan etkileri nelerdir?

  • En sık karaciğer enzimleri yükselir,
  • Sindirim sistemi ile ilgili bulantı, kusma, ishal gibi şikayetler başlar,
  • Alopesi yani saçlarda dökülme,
  • Pnömoni,
  • Kemik iliği depresyonu,
  • Periton iritasyonu veya tubal aborta bağlı aşırı ağrı olur. Bhcg takibi ile rüptürden ayırt edilir.

Metotrexat sonrası bhcg genelde 5 haftada sıfırlanır. Nadiren 12 haftayı da bulabilir. Tek dozda başarı %86 iken multiple dozda %94 başarı vardır. Sonraki gebeliğin%80 i normal, %15 dış gebelik görülür. Tedavi boyunca ilişki ve folik asit kullanımı yasaklanmalıdır.

3- Cerrahi tedavi; ilk tercih laparaskopidir. Faka hastanın kanaması var, rüptür olmuş, hemodinamisi stabil değil ve laparaskopi uygun değilse açık cerrahi uygulanır.

Salpenjektomi yapılması gereken durumlar;

  • Çocuk isteği yoksa,
  • Ciddi tüpte hasar oluştuysa,
  • Kontrol edilmeyen kanama,
  • Aynı tubada tekrarlayan dış gebelik.

Diğer durumlarda koruyucu cerrahi yaklaşım yapılır. Tekrar gebe kalma şansı bu cerrahide yüksek iken tekrarlama olasılığı da artar.

  • Milking; fimrial uçta yerleşimli dış gebelikte sıkıştırılrak gebelik materyalinin çıkarılma işlemidir.
  • Lineer salpingostomi; %80 ektopik gebelik ampullar yerleşimlidir. Bunlarda bu tedavi tercih edilir.
  • İstmus yerleşimli gebelikte salpingostomi sonucu tubal tıkanıklık riski vardır. Bu nedenle segmental rezeksiyon ve transtubal mikrocerrahi yapılır.

%10 konservatif cerrahi sonrası dış gebelik tedavi edilemez. Bu durumda metotrexat kullanılır. Fark edilmezse rüptür olabilir. Bu nedenle bhcg sıfır oluncaya kadar takip gerekir.

Heterotopik gebelik nedir?

Sıklığı 1/30000 de bir görülürken tüp bebek tedavilerinin artması ile 1/5000 görülmeye başlamıştır. Küretajdan sonra bhcg yükselirse, İVF gebeliği varsa, korpus luteum birden fazla ise, rahim gebelik haftasından büyükse, ektopik gebelik bulgularına rağmen vajinal kanama yoksa heterotopik gebelik akla gelmelidir. Tedavide izlem, bhcg takibi, metotrexat kullanılmaz. Ektopik keseye KCI ve hiperosmolar glukoz verilebilir.

Abdominal Gebelik

Sıklığı %1,5 dur. En ölümcül dış gebelik şeklidir. Primer veya tubal aborta bağlı gelişebilir. Ultrason ile hastaların yarısı tanı almayabilir. Fetüs viabilite sınırına yakın değilse hemen cerrahi tedavi uygulanır.

Operasyonda çok ciddi kanamalar görüldüğünden öncesinde femoral arter embolizasyonu yapılabilir. Plasentanın çevre organlara yapışıklığına bağlı çıkarılamazsa sonrası metotrexat verilebilir. Plasentanın kalması enfeksiyon, abse, barsak obstriksiyonu, hipofibrinojenemi gibi komplikasyonlar gelişir. Bebekte en sık görülen anomaliler santral sinir sistemi ve ekstremite anormallikleridir.

Ovaryan Gebelik

En sık tubal gebelikten sonra izlenen dış gebelik türüdür. %3 sıklıkta izlenir. RIA kullananlarda sık izlenir. Ovaryen gebelikte spiegelberg kriterleri vardır. Bunlar; gebelik kesesinde over dokusu izlenir, kese normal over lokalizasyonunda, kese uteroovarian ligamanla uterusa bağlı, Tuba düzgün izlenir. Metotrexat ile kanama riski olduğundan cerrahi yapılır.

Kornual Gebelik

İVF tedavisi alan hastalarda sıktır. Geç gebelik haftalarına kadar rüptür olmaz. Metotrexat genelde başarısız kalı bu nedenle cerrahi ile tedavi edilir.

Servikal Gebelik

Çok nadirdir %0,2 sıklıkta izlenir. Daha önce sezaryen, küretaj, İV tedavisi görenlerde görülebilir. Ağrısız vajinal kanama klasik belirtisidir. Lokal veya sistemik metotrexat, lokal KCI, D&C, uterin arter embolizasyonu cerrahiden önce tercih edilen tedavi şeklidir.

Dış gebelik nadiren sezaryen skarında görülebilir.

Op. Dr. Ümmügülsüm SOYTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Dış Gebelik nedir

Dış Gebelik Nedir

Dış Gebelik Nedir

Leave a Comment