Anormal Rahim Kanamaları
Anormal Rahim Kanamaları
Vajinal kanamalar değerlendirilirken hastanın yaşı, rahim kaynaklı olup olmamasına göre değerlendirilmelidir. Doğumdan hemen sonra kız bebekte olan kanama anneden gelen östrojene bağlı olup tamamen normaldir. Çocuklarda kıllanma, meme gelişimi başlamadan yani sekonder sex karakterleri gelişmeden olan kanamalar önemlidir. Mutlaka araştırılmalıdır. Bunların sebebi vulva ve vajen enfeksiyonu, vajinada yabancı cisim, erken puberte gibi jinekolojik sebepler, cinsel istismar, sindirim sistemi kaynaklı, idrar yolu enfeksiyonu veya çeşitli kanserler etken olabilir. Çocuğun muayenesinde dış genitallerde bir lezyon görülmüyorsa mutlaka anestezi altında vajen ve rahim ağzı değerlendirilmelidir. Adolesan yaş grubunda adet siklus uzunluğu değişkendir. Stres, kilo değişimi, mevsimsel geçişler, fiziksel yorgunluk gibi dış etkenlerden kolay etkilenir. İlk adetten sonra siklusun 45 güne kadar uzaması 4-5 yıl sürebilir. Bu tamamen normaldir. Genelde ilk 1-2 yıl adet döngüsünde yumurtlama görülmeyebilir. Adet döngüsü normale geldikten sonra tekrar düzensizleşmesi patolojiktir mutlaka araştırılmalıdır. Adolesan dönemdeki anormal rahim kanamalarının büyük çoğunluğu yumurtlama olmaması ile ilgili olup 2. Sık sebep kan hastalıkları (İTP ve von Willebrand hastalığı) dır. Bunların dışında gebelik, hormon kullanımı, aşırı egzersiz, diyet, stres, tiroit hastalıkları, rahim kanalı tıkanıklıkları sayılabilir.
Adolesan grupta tanı amaçlı ilk testler HCG, tam kan sayımı, pıhtılaşma ile ilgili testler ve TSH dır. Doğumsal anomali düşünülen vakalarda MR istenebilir. BT genital olmayan patolojilerin tanısında kullanılır. Adolesan yaş grubunda kanama az, günlük aktiviteyi engellemiyor ve anemi yoksa ilaç vermeye gerek yoktur. Anemi oluşan vakalarda siklik progesteron ilk tercihtir. 2. Seçenek doğum kontrol hapları kullanılır. Şiddetli vakalarda 4-5 gün 4×1 oks verilir sonrası azaltılarak kesilir. Kanama durunca tedaviye progesteron eklenmelidir. Üreme çağındaki kadınlarda normal adet döngüsü 21-35 gün arasında olmalıdır. Süre 2-8 gün, ortalama kan kaybı 40ml/gün dür.
Anormal vajinal kanamada kullanılan terimler
- Hipermenore: Adetlerin düzenli fakat çok miktarda olması,
- Hipomenore: Adet düzenli, kanama miktarı azdı,
- Oligomenore: Adetlerin daha seyrek olması, aralıkların 35 günden daha uzun olmasıdır,
- Polimenore: Adetler arasında geçen sürenin 21 günden daha az olması,
- Menoraji: Adetlerin uzun ve miktarının yoğun olması,
- Metroraji: Adet dışı dönemlerde de kanama görülmesi.
Üreme çağında anormal kanama nedenleri
- Dışardan östrojen alımı; oks kullanımının ilk 1-2 ayı, düzensiz oks kullanımı, hormonlu RIA, aylık veya üç aylık korunma iğneleri
- Gebeliğe bağlı komplikasyonlar
- Tiroid hastalıkları; az çalışması aşırı adete, fazla çalışması adet gecikmelerine eden olur. Prolaktin yüksekliği, şeker hastalığı da adet gecikmesi yapabilir. Miyom yerleştiği yer ve boyutuna bağlı olarak anormal kanama nedeni olbilir. Miyomlar rahim iç yüzeyini bozarak, genişleterek, damarlarda ülser yaparak, büyüme faktörleri (VEGF, FGF, PDGF, TGF) salgılayarak, endometrial polip insidansını artırarak, endometrial ülserasyon ve inflamasyonla kanamayı artırır.
- Adenomiyozis, endometrial hiperplazi, genital siğiller, herpes ve nadiren nabothi kisti kanama nedeni olabilir.
- Pıhtılaşma problemleri, kronik karaciğer hastalıkları
- Kanserler; en sık endometrium, daha sonra rahim ağzı kanseri etkendir.
- Enfeksiyonlar; klamidya servisiti, kronik endometrit aşırı âdet kanama etkeni olabilir.
Disfonksiyonel uterin kanama – Anormal Rahim Kanamaları
Anormal kanamaya neden olan herhangi bir fiziksel etken olmadan kanama olmasıdır. Normalde her ay rahim iç zarı östrojen ve progesteron hormon etkisi ile gebeliğe hazırlanır ve gebelik olmaması durumunda dökülür. Her ay düzenli bir şekilde gelişen bu döngünün herhangi bir noktada aksaması durumunda anormal kanamalar meydana gelir. DUK’ların %90 da ovulasyon problemi vardır. Anovulasyon (yumurtlama olmayan) adet döngülerinde kanamalar düzensiz aralıkta ve değişken miktardadır. Bu şekildeki kanamalar adolesan dönem ve menopoza yakın dönemde sık görülür. Perimenapozal dönemde en sık anormal kanama şekli bu şekilde olur. Bu kanamalarda östrojen artışı ve buna bağlı kırılma kanaması dediğimiz rahim duvarının kalınlaşıp dökülmesi şeklinde gerçekleşir. Yumurtlama olmaması ortamda progesteronun olmamasına sebep olur. Damarlar genişler ve yüzeyel doku tam iyileşemez. Kanamayı durduran mekanizma tam çalışmaz. Bu süreç uzarsa aşırı kanama dışında rahim duvarında kalınlaşma (endometrial hiperplazi), sonrası rahim kanseri riskini artırır.
35-40 yaş üstü hasta veya obez ise daha genç hastalarda endometrial biyopsi, histereskopi eşliğinde önerilir. Bunun dışında anormal kanama ile gelin hastada öncelikle gebelik ekarte edilmelidir. TSH, böbrek, karaciğer fonksiyon testleri de gerekir.
Anormal Rahim Kanamaları tedavisi
Anormal kanamaya neden olan herhangi bir fiziksel etken olmadan kanama olmasıdır. Normalde her ay rahim iç zarı östrojen ve progesteron hormon etkisi ile gebeliğe hazırlanır ve gebelik olmaması durumunda dökülür.
Anovulatuar kanamalarda tedavi;
- Progestin: 14 gün boyunca 5-10 mg MPA (tarlusal) estradiolün estrona dönüşümünü, östrojen reseptörlerinin inhibisyonunu ve bunun sonucu rahim iç zarının kalınlaşmasını engeller. Yumurtlamayı engellemez
- Doğum kontrol haplar (OKS)ı: 5-7 gün günde 2 tane, sonrası 1 tane olmak üzere 21 güne tamamlanır. 2 günde kanama durmalıdır.
- Östrojen: rahim duvarının aşırı kanamalarla inceldiği ve ortamda östrojenin azaldığı durumlarda progesteron kanamayı artırır. Aşırı kanamada günde 4-6 kez 2mg estradiol verilip 24 saat sonra doz azaltılarak 7-10 gün tedavi uygulanır. Az kanamalarda tek doz yeterlidir. Sonrası progestin ve OKS ile devam edilir. Ailede tromboemboli öyküsü varsa yüksek doz östrojen ve OKS kontrendikedir.
Ovulatuar kanamalarda tedavi;
- NSAID: Kanamaya yol açan patolojinin bulunmadığı ve yumurtlamanın düzenli olduğu durumlarda kanama ile başlanıp 4-5 gün kullanılır.Prostaglandin sentezini azaltarak kanama miktarını % 40-50 azaltır.
- Traneksamik asit: NSAI ilaçlardan daha etkilidir, fakat sindirim sistemi yan etkisi ve ara kanama riski vardır. Antifibrinolitik etki ile kanamayı azaltır.
- Levanorgestrel içeren RIA: Kanamayı%80-90 durdurur. Oldukça etkilidir ve yan etkisi azdır.
- OKS: kanama%50 azalır.
- 5-26. Gün progestinler.
- Depo MPA.
- Desmopressin pıhtılaşma problemlerinde kullanılır.
Danazol ve GnRH analogları kanamayı %100’e yakın durdurur. Fakat ciddi yan etkileri nedeniyle bazı özel durumlarda kullanılır.
Cerrahi tedavi;
- Endometrial ablasyon: İlaca cevap vermeyen hastalarda tercih edilir. %70-80 aşırı âdet kanamalarını ve adet sancısını düzeltir. Kalan dokuda kanser gelişebileceğinden öncesinde biyopsi yapılmalıdır.
- TAH (rahim alınması)
- Uterin arter embolizasyonu
Menopoz sonrası dönemde anormal kanamalar;
Bu yaş grubunda %10 grup hastada kanama nedeni kanser, %5-10’unda kalınlaşma(hiperplazi), %5-10 unda polip görülür. %60-70 vakada atrofiye bağlı kanama izlenir. Menopoz sonrası poliplerde kötü huylu çıkma riski daha yüksektir. Hormon ilacı alan bir hastada 6mm, almıyorsa 3mm üstü kalınlaşmalar da, menopoz sonrası gelişen kanamalarda mutlaka biyopsi ile araştırma gerekir.